支付限额表

序号

门诊特定病种

一、二、三档参保人

病种名称

支付限额

1

肾脏移植术后抗排异治疗

按本市门诊大病有关

规定执行

按本市门诊大病有关

规定执行

2

造血干细胞移植后抗排异治疗

3

地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）

4

再生障碍性贫血

5

血友病

6

艾滋病

7

活动性肺结核

8

耐多药肺结核

9

心脏移植术后抗排异治疗

10

肝脏移植术后抗排异治疗

11

精神分裂症

12

分裂情感性障碍

13

持久的妄想性障碍（偏执性精神病）

14

双相（情感）障碍

15

癫痫所致精神障碍

16

精神发育迟滞伴发精神障碍

17

慢性肾功能不全（血透治疗）

18

慢性肾功能不全（腹透治疗）

19

恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）

20

恶性肿瘤（放疗）

21

肺脏移植术后抗排异治疗

22

骨髓纤维化

23

骨髓增生异常综合症

24

高血压病

按本市门诊“两病”有关规定执行

25

糖尿病

26

慢性阻塞性肺疾病

10000元/年/病种

27

冠心病

28

脑血管疾病后遗症

29

类风湿关节炎

30

支气管哮喘

31

慢性乙型肝炎

32

帕金森病

33

癫痫

34

强直性脊柱炎

35

克罗恩病

36

溃疡性结肠炎

37

银屑病

38

慢性心功能不全

39

系统性红斑狼疮

40

肝硬化（失代偿期）

20000元/年/病种

41

慢性肾功能不全（非透析治疗）

42

视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

43

新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

44

恶性肿瘤（非放化疗）

45

湿性年龄相关性黄斑变性

46

糖尿病黄斑水肿

47

脉络膜新生血管

48

丙型肝炎（HCV RNA阳性）

49

肢端肥大症

60000元/年

50

多发性硬化

90000元/年/病种

51

肺动脉高压

52

C型尼曼匹克病

190000元/年