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贾某的丈夫沈某是一名建筑工人，在惠州某公司就职，公司为员工购买了团体意外伤害保险。2020年8月，沈某从工地回宿舍洗澡，一段时间后被工友们发现在洗手间死亡，死因不明。报警后，公安机关对在场人员一一作了笔录，未发觉异常。因贾某拒绝对沈某尸体进行尸检，沈某的死因仅能通过公安机关出具的《居民死亡推断书》显示死因“排除机械性暴力打击致死”。随后，尸体送往火葬场火化。不久后，贾某向保险公司申请理赔，但保险公司以死因不属于合同约定的理赔范围为由拒保。贾某不服，欲向法院提起诉讼。 笔者针对性地进行了案例检索，发现这样的案例在实务中很常见，笔者结合检索结果对以下问题进行了研究，旨在了解法院在司法实务中对意外伤害保险合同纠纷的审理规律，为律师代理相关案件提供思路参考。 1、什么是“意外伤害”？猝死属不属于意外伤害？对于“意外伤害”，各家保险公司一般会在保险合同条款中予以明确约定，在各家保险公司的保险条款中，对“意外伤害”定义是：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。在(2019)粤0304民初30803号一案中，深圳市福田区人民法院对该定义进行了详细的解释：“根据涉案保险合同约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，根据标点符号的惯常用法，顿号表示并列词语之间或者某些序次语之后的停顿，故必须同时具备四个特征方可构成意外伤害”。由此可见，司法实务中，法院对“意外伤害”的认定规则是严格按照保险条款约定，“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个特征缺一不可。 猝死是常见的突发死亡原因，那么猝死是否属于“意外死亡”呢？很多保险公司的保险条款中，都会明确注明保险范围不包括猝死。但笔者认为这个问题应当分情况来看：如果患者的突然死亡，是由于外部原因，出现了创伤造成的心脏骤停，像溺水、摔倒，以及雷击等造成的心脏骤停，属于意外死亡。而如果患者既往有心脏病、高血压等基础性疾病，由于病情的恶性发展，患者出现严重的心律失常，呼吸衰竭，水电解质紊乱，低氧血症等都是造成猝死的原因，这属于自然疾病的死亡，不属于外来的、非疾病的因素。所以患者猝死是否是意外，要根据猝死的原因来决定。 2、投保人发生意外伤害时，应收集哪些证据？意外伤害保险合同纠纷的争议焦点，往往是死者死因是否符合意外伤害赔偿条件。因此在事故发生后，尤其是死因不明时，应当及时通知保险公司，并申请死因鉴定。在这类案件中，由专业法医鉴定机构出具的尸检报告才是证明死因的最有力证据。 除此之外，证人证言、《居民死亡医学证明（推断）书》、现场勘验情况表及相关人员的笔录等由公安机关出具的文书也能够对死因的认定起到证明作用。 3、意外伤害保险合同纠纷中举证责任如何分配？意外伤害保险合同纠纷属于一般举证责任，即依据《民事诉讼法》第六十四条的规定，谁主张，谁举证，当事人对自己提出的主张负有举证责任。受益人应当证明死者为意外伤害致死的事实，提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 但是，这个举证责任并不是绝对严苛的。《保险法》第22条第1款“投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”在(2015)四中民(商)终字第1号一案中，北京市第四中级人民法院在判决书中解释道：“《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。王×死亡事发突然，没有在医院救治的时间，其亲属能够获得关于死因的证明和资料有限，难以让王×的亲属承担超出其能力范围的证明责任。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。从本案分析，王友已经将其所能够提供的证明和资料提供，应视为其履行了法定和约定的义务。保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定。在保险人拒绝给付保险金时，保险人负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任，反之则应承担举证不能的法律后果。” 因此，受益人对死因证明的责任是有限的，限于其“能提供的”范围，当受益人穷尽其能提供的证据和材料时，保险人应当对其拒绝给付保险金说明理由并举证证明。 4、当受益人因证据灭失确实无法证明死者死因时，是否必定败诉？答案是否。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020修正）第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。” 在(2019)豫0928民初8262号一案中，法院就以该条司法解释作出认定：“在未经尸检，无明确医学死亡证明，难以确认陈籽灿的死亡是否属于承保事故的情况下，本院结合现有已经查明的事实，酌情认定被告应承担保险赔偿的比例为80%。快乐成长保意外保障计划A款意外伤害身故赔付金额为40000元(50000元×80%)，意外伤害医疗费用908.95元（1136.19元×80%）；个人意外伤害保险赔付金额为8000元(10000元×80%)。原告诉求退还保险费，按照保险合同约定为已支付的保险费之和，已支付保费之和共计2605元，本院予以确认。” 在实务中，受益人往往并没有在第一时间意识到尸检对意外险赔付的重要性，出于希望死者早日入土为安的想法，往往并没有申请对死者进行死因鉴定。这也导致了在一些死因不明的情况中，无论是受益人还是保险公司都无法充分举证，证明死者的死因系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成。但结合上述司法解释和案例可知，在此类情况下，法官是有较大的自由裁量权的。律师在对当事人进行风险提示和分析时，既要提示败诉的风险，又不必“一棍子打死”，须知并非毫无胜算，有努力的价值。
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